Receber um diagnóstico difícil e, logo em seguida, uma negativa do plano de saúde é uma situação desesperadora. No entanto, é fundamental que você saiba: o valor do medicamento não afasta a obrigação de cobertura.
Se há indicação médica justificada de medicamento com registro na ANVISA, é possível existir o direito. A nossa missão é garantir que a prescrição médica prevaleça sobre a burocracia financeira das operadoras.
Muitas negativas se baseiam na alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS ou não preenche as “Diretrizes de Utilização” (DUT). Essa é uma prática comum, mas muitas vezes abusiva.
A Lei 14.454/2022 reforçou que o Rol da ANS é exemplificativo. Ou seja: o plano de saúde não pode negar um tratamento essencial apenas porque ele não está na lista.
É preciso apensas preencher alguns requisitos que garantam a eficácia do medicamento à luz da ciência, como a indicação médica fundamentada, o registro na ANVISA e a impossibilidade de realização de outro tratamento similar, diante das peculiaridades do quadro de saúde daquele paciente.
Nós unimos o conhecimento técnico em Direito à Saúde com a sensibilidade necessária para reverter essas negativas.
Sempre que houver prescrição médica fundamentada e o plano de saúde negar o fornecimento de forma indevida. Isso é comum em casos de câncer (imunoterapia/quimioterapia oral), doenças autoimunes e doenças raras. A negativa pode ser por "não constar no rol", "uso off-label" (fora da bula) ou carência, e todas essas justificativas podem ser questionadas judicialmente.
Não é necessário um processo administrativo. É necessário apenas que exista uma "pretensão resistida", ou seja, que você tenha realizado o pedido ao plano e este tenha apresentado negativa ou esteja demorando para apresentar uma resposta (negativa implica que atrasa o tratamento).
Não necessariamente. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol da ANS é exemplificativo. Se o medicamento tiver registro na ANVISA e houver comprovação científica de sua eficácia para o seu caso, a cobertura pode ser obrigatória, mesmo fora da lista.
Em casos de tratamentos oncológicos sim. Em caso de outras doenças, a jurisprudência é mais divergente, sendo necessária uma fundamentação robusta para demonstrar a imprescindibilidade do tratamento domiciliar.
Em casos de saúde, trabalhamos com o pedido de "liminar" (tutela de urgência). Essa é uma decisão provisória que o juiz costuma dar logo no início do processo, geralmente em até no máximo 48 horas, ordenando o fornecimento imediato do remédio enquanto se discute o mérito da ação.
